Među mlađom djecom sve je veći broj onih u čijim se dijagnostičkim nalazima spominju teškoće na planu socijalne komunikacije, da imaju poremećaj ”na autističnom spektru”, ”pervazivni razvojni poremećaj” ili da imaju ”neke crte autizma”.
Za svu tu djecu karakteristično je da imaju smanjen interes za komunikaciju i odsustvo vještina započinjanja i održavanja socijalne interakcije i da pokazuju sličnosti i poteškoće u obradi informacija i doživljavanja svijeta oko sebe. Njihovi roditelji ih često opisuju riječima ” Naše dijete nas ne doživljava. Ni nas ni druge ljude kojima je okruženo”.
Prosječno dijete u drugoj i trećoj godini velik dio vremena provodi u spavanju, dnevnim rutinama (buđenje, osobna higijena,odijevanje, hranjenje, kupanje…), ali dio dana posvećen je igri.
Igra male djece s komunikacijskim teškoćama je najčešće drugačija od igre djece urednog razvoja. Slobodna igra je obično na razvojno nižoj razini od one koja se očekuje za tu dob. To je jednostavna manipulacija igračkama u kojoj ima stereotipije poput- slaganje igračaka u niz, stalno istog prevrtanja igračke po rukama, pretjerane ”urednosti”, dugotrajnog okretanja kotačića, zagledavanja u svjetiljke, promatranja odsjaja svjetlosti u ogledalu, zagledavanje u vlastite ruke.. Izbor igračaka s kojima se igraju je skroman. Simbolička igra (dijete koristi određeni predmet kao neki drugi, npr. list papira stavlja na glavu kao šešir) tj. igra sa zamišljenim predmetima se ne pojavljuje ili se javlja kasnije od uobičajnog, a tada je kvalitativno drugačija.
Izostanak razvoja igre tijekom druge godine života zahtijeva logopedski tretman – poticanje kombinatoričke igre (dijete stavlja predmete u određene odnose, npr. lutku u krevet).
Temeljni manjak socijalnih interesa obično sprječava uključivanje djece s komunikacijskim teškoćama u suradničku igru s vršnjacima.
Ponekad sudjeluju u zajedničkim tzv. grubim psihomotornim akcijama (trčanje, igre u krugu). Kompleksnije društvene igre s drugom djecom ih ne privlače najčešće stoga jer je njihova sposobnost slijeđenja drugih slabija. Često dodatno još i ne razumiju smisao ili riječi neke igre ili i jedno i drugo.
Pokazuju smanjeni interes za druge ljude i djecu (krajem prve i druge godine slabije će uvoditi druge ljude u svoje aktivnosti, rjeđe će donositi ili pokazivati predmete, neće obraćati pažnju na lice sugovornika, slabije će razmjenjivati pogled te slijediti gestu pokazivanja), ne uče spontanim oponašanjem, ne sudjeluju u maštovitim i kreativnim igrama. Neka djeca s komunikacijskim teškoćama preferiraju samotne ili ritualne igre, često znaju biti u ”svom svijetu”, ponekad sasvim pasivni…
Djeca s komunikacijskim teškoćama su emocionalno slabije ”dostupna”. Njihova privrženost roditeljima je ponekad drugačija. Iako ne reagiraju kada ih npr. roditelji ostavljaju sami s nepoznatim ljudima, ili na ulici odlutaju od roditelja čim vide nešto zanimljivo, često se od roditelja čuje kako dijete nije jelo danima dok je majka bila npr. na službenom putu.
Djeca s komunikacijskim teškoćama znaju biti izuzetno topla i pojačano ovisna o svojim roditeljima. To se naročito odnosi na djecu koju njihovi iznimno posvećeni roditelji pažljivo promatraju, slijede i dobro poznaju. Oni su s njima uspostavili intenzivnu emocionalnu interakciju.
Kada se radi o djeci s komunikacujskim teškoćama provođenje rane intervencije je prijeko potrebna jer su komunikacija i jezik presudni za razvoj drugih sposobnosti i socijalizaciju.
Mala djeca s komunikacijskim teškoćama su prosječno tjelesno razvijena, primjereno uhranjena, često brza i okretna, ponekad izuzetno samostalna u u svakodnevnim situacijama, privlačna, zgodna… Uža i šira okolina skloni su, na temelju tih djetetovih osobina, zaključiti da se, kod tako naočitog djeteta, ne može raditi o nečemu što ima veze s teškoćama u razvoju ili s poremećajem iz autističnog spektra. To neuklapanje u sliku djeteta s teškoćama u razvoju navodi dobronamjerne, ali neupućene pojedince da ponekad odgađaju trenutak traženja stručne pomoći.
Postoji kalendar očekivanih ponašanja u djetetovom komunikacijskom i jezično govornom razvoju i eventualni znakovi upozorenja ”da nešto nije u redu”.
Znakovi upozorenja da nešto nije u redu oko prvog rođendana
- dijete ne okreće glavu prema onome tko ga zove
- dijete ne komunicira gestom pokazivanja
- dijete ne gleda u pravcu u kojemu mu se pokazuje prstom
- dijete ne komunicira vokalizacijom s okolinom
- dijete ne reagira na zapovijedi ili kratke zahtjeve
- dijete je prestalo brbljati ili nije ni počelo
Znakovi upozorenja da nešto nije u redu i prije drugog rođendana
- dijete nije razvilo vještine združene pažnje
- dijete nije razvilo simboličku igru
- dijete ne razumije jednostavne naloge ( ”Donesi bebu”)
- dijete je često u ”svom svijetu”
- dijete je sklono stereotipnim radnjama (slaganje nizova, vrtnja kotačića, zagledavanje u svijetlo)
- djetetov govor je uglavnom nerazumljiv i nema komunikacijsku svrhu
U vrijeme kada dijete urednog razvoja počne komunicirati za različite komunikacijske svrhe (traži pomoć, odbija nešto, traži objašnjenje, pozdravlja), dijete s poremećajima iz autističnog spektra, ako i komunicira onda to čini rijetko i uglavnom radi traženja i zahtijevanja, a ne radi dijeljenja iskustva s drugima. Ključni problem djece s komunikacijskim teškoćama su teškoće u koordinaciji vlastite pažnje s pažnjom osoba s kojima ulazi u interakciju kako bi se uskladile u suradnji. Razlog tome je nedostatan razvoj socijalne kognicije ( procesi obrade socijalnih signala i spoznaja o ljudima kao društvenim bićima – spoznaja o njihovim osjećajima, namjerama i motivima) – dijete druge ljude ne doživljava kao bića koja imaju namjere.
Združena pažnja je socijalna interakcija između djeteta, odrasle osobe i predmeta (ili aktivnosti), a uključuje: dijeljenje, slijeđenje i usmjeravanje pozornosti pogledom ili gestom.
Djeca urednog razvoja započinju inicirati združenu pažnju prije nego što izgovore prvu riječ.
Združena pažnja je ključna za socijalni, kognitivni i jezični razvoj. Ona je temelj učenja, imitacije i komunikacije.
Dijete koje nije razvilo vještinu združivanja pažnje ne može razviti niti temeljne socijalno komunikacijske vještine, uključujući i jezično govorne.
Govoru razvojno prethode geste. Komunikacijska gesta je pokret sa značenjem usmjeren prema nekoj osobi. Kod djece s komunikacijskim teškoćama pojava geste pokazivanja znatno kasni. Kod djece s dubokim autizmom uopće se ne javlja jer nedostaje potreba za socijalnom komunikacijom koja je njezin ”glavni okidač’. Ako dijete, npr. komunicira kontaktnom gestom (samo posegne za našom rukom i vodi nas, a da nas prethodno nije ni pogledalo), uvijek možemo uz svoje ruke ”podmetnuti i svoje izražajno lice i tada jednostavnim riječima prokomentiramo riječima..
Primjer: ”Trebaš autić?” Idemo uzeti autić”.
Mnoga istraživanja ističu da se veći dio ljudskog sporazumijevanja odvija putem iščitavanja govora tijela sugovornika (neverbalna komunikacija), a manji preko izgovorenih poruka. Kako djeca s komunikacijskim teškoćama ne znaju interpretirati (niti sami koristiti) neverbalna sredstva komunikacije (izražaje lica, držanje tijela, geste, pogled) onda je i to jedna od bitnih prepreka sporazumijevanju.
Najveće odstupanje se očituje na području jezičnog razumijevanja. U najranijoj dobi djetetovo se jezično razumijevanje oslanja na situaciju i dodatne neverbalne elemente komunikacije, ali djetetu s komunikacijskim smetnjama oni promiču, pa se tako situacijsko razumijevanje javlja odgođeno i smanjeno. Leksičko razumijevanje koje bi trebalo biti nastavak situacijskog, kasni još više. Atipičan jezično govorni obrazac djece s komunikacijskim teškoćama ponekad dovodi do toga da dijete govori više nego što razumije.
Igranje s djecom koja imaju komunikacijske teškoće ne uključuju postavljanje pitanja. Za njih je to vrlo jezično zahtjevna kategorija. Komunikaciju treba podupirati i održavati onim sredstvima koja su djeci primjerenija npr. potvrdnim komentarima. Mnoga će djeca s komunikacijskim teškoćama reći ”Tata je vani”, ali neće odgovoriti na pitanje ”Gdje je tata?”
U situaciji učenja svakodnevnih vještina treba:
- prvo uspostaviti kontakt
- krenuti u akciju
- pa opet uspostaviti kontakt
- nastaviti s akcijom tj. daljnjim podučavanjem
PRIMJER
Ako želimo da dijete izuje papuče, to znači da ćemo uspostaviti kontakt očima pa podignuti njegovu nogu i reći ”Papuče . Papuče skini”. Pa ćemo položiti njegovu ruku na papuču uz riječi ”Primi papuču”. Pa ćemo se nasmiješiti djetetu i reći ”Skini papuču”. Čim to dijete učini, kažemo ”Bravo, skinuo si papuču.”
Nakon brojnih ponavljanja možemo očekivati da će dijete naučiti ovaj obrazac izuvanja i da će to moći samostalno činiti.
Ako npr. kažemo djetetu da opere ruke, a dijete ne učini ništa, približimo mu se i ponovimo uputu ”oči u oči” i pri tome koristimo pokrete ruku kao da ih peremo. Zatim ga vodimo prema umivaoniku govoreći ”Idemo oprati ruke”. Pokretima i riječima kazujemo da otvori slavinu . Dijete pri tome slijedi odraslu osobu. Ako ne može onda tu aktivnost moramo razlomiti na više manjih aktivnosti.
Nakon svakog djetetovog poteza uspostavljamo kontakt s djetetom tako da ga pohvalimo – npr. ”Dobro si podignuo rukave. Sada ”Uzmi sapun”.
Kada djecu s komunikacijskim teškoćama potičemo u učenju vještina i aktivnosti iz svakodnevnog života mi stvaramo prilike za uvježbavanje pojedinih vještina (komunikacijskih, motoričkih, gestovnih…) kako bi se ta djeca lakše uključila u ”naš’ svijet”. Pri tome nastojimo s djetetom uspostaviti kontakt i najavitisvaki svoj slijedeći korak.
Kod djece koja slabije razumiju jezik, najavljivanje radimo tako da riječi potkrijepljujemo pokazivanjem, gestama, slikom, fotografijom.
Kako većina djece s komunikacijskim teškoćama pokazuju relativno oskudan repertoar igranja, nešto slabiju inicijativu, a često i stereotipne oblike ponašanja, okolina je u napasti da procjenjuje njihovo ponašanje kao ”nevažno” ili čak ”nepoželjno”. Zapravo, to su situacije u kojima odrasli trebaju slijediti dijete i pri tome potvrđivati i imenovati to što dijete radi.
Slijediti djetetovu inicijativu znači pustiti dijete da nastavi raditi to što radi i potvrđivati njegove postupke tako da mu šaljemo odobravajuće neverbalne signale (klimanje glavom), govorimo odobravajuće riječi (dobro, da može), ponekad ponavljamo njegovo glasanje i njegove riječi, povremeno oponašamo njegove pokrete. Kad god možete uključite se u njegove interese i pratite ih, imitirajte, razigrano ometajte. Kad se ne možete uključiti u djetetovu aktivnost pratite i imenujte dok promatrate njegovu aktivnost. Imenujte: sporo, razgovijetno, razigrano. Takvim ponašanjem odrasla osoba produžava djetetovu sposobnost koncentracije na odabrano središte zanimanja i gradi djetetovu povezanost, mentalnu i emocionalnu. To je prilika za interakciju i komunikaciju. Na kraju imenujemo djetetovu inicijativu, odnosno, riječima komentiramo sve što dijete radi, gleda ili kako se osjeća.Time dajemo djetetu do znanja da je uočeno, da smo s njim u kontaktu, da njegove aktivnosti imaju smisla i često pridonosimo dužem trajanju djetetove aktivnosti što znači da pojačavamo djetetov interes za aktivnošću.
Oko treće godine sva djeca s autističnim spektrom ili s poremećajem socijalne komunikacije pokazuju teškoće u komunikaciji. Djeca s autističnim spektrom imaju još i teškoće u interesima i ponašanju. Djeca s poremećajem socijalne komunikacije takve teškoće uglavnom nemaju – ne uključuje opća razvojna kašnjenja i nema repetitivna ponašanja.
Sva djeca s autističnim spektrom uče najmanje jedan jezik, ali njihova komunikacija nije poduprta motivom za socijalni kontakt s najbližima, ona su često nezainteresirana za socijalne kontakte. To znači da:
- mogu ne odgovoriti kada im se netko obraća gestom ili govorom, čak i ako im se obraća imenom
- često imaju slab kontakt očima s drugom osobom, ne mogu imitirati to što druga osoba radi npr. pokrete pljeskanja rukama ili mahanja
- najčešće ne dijele svoj interes oko nečega s osobama u okolini, rijetko pokazuju prstom na nešto što žele, najčešće povlače ruku odrasle osobe kao da je njihova ”produljena ruka” rijetko pokazuju i dijele svoj interes s drugom osobom oko nečega.
- nisu zainteresirana za čavrljanje ili igranje. To je naročito izraženo ako se radi o drugoj djeci.
- ako djeca s autističnim spektrom imaju razvijene jezične vještine: govorit će o onome što ih posebno zanima, rijetko će koristiti jezik da bi komunicirali s drugima
- mogu biti fokusirana na kategoriziranje stvari oko sebe npr. preokupirana su imenima svih igrački npr. vlakića koje imaju
- mogu eholalično ponavljati sve što čuju, ponavljati oblike riječi bez spajanja sa značenjem tih riječi.
Od najranije dobi djeca s autističnim spektrom često koriste iste rutine. One mogu biti:
- potreba da se svako jelo jede s istog tanjura ili pije iz iste čaše
- inzistiranje na uvijek istom putu kući
- dijete je uznemirno oko promjena, npr. novi namještaj u kući
Mnoga djeca s autističnim spektrom također trebaju ponavljajuća ponašanja, ponekad na opsesivan način. To su:
- paljenje i gašenje svjetala, zatvaranje i otvaranje vrata
- postavljanje igračaka na određeni način i ponavljnje tog postupka desetinama uzastopce
- sakupljanje predmeta kao što su žice, kuglice. Bivaju uznemirena i izvan sebe ako im se to oduzme.
Djeca s autizmom nikada ne koriste prirodnu gestu, klimanje glavom. Na njihovom je licu vidljiv samo suženi repertoar emocionalnih reakcija, ne prepoznaju dobro tuđe emocionalne reakcije.
Učestalost autizma je jedan na 500, neki tvrde jedan na 150.
”Oni žive među nama ali nisu s nama, bez smislene upotrebe govora ili čak sposobnosti njegova razumijevanja; njihov svijet je svijet objekata, a ne ljudi. Oni mogu gristi sebe ili druge, vrištati bez vidljivog razloga, imati nekontrolirane ispade bijesa, udaranja, mogu lupati glavom o zid, ponašati se kao da su u transu, njihati se naprijed – natrag, ili mahati glavom na različite neshvatljive načine. Mogu odbijati ili biti nesposobna gledati u druge, mogu primjerice ponavljati fraze iz Disnyevih filmova ili dijelova reklama, a da pri tomene znaju što izgovaraju. Mogu biti zaokupljeni opsesivnim ponašanjem, mogu se usredotočit na jednu stvar i odbijati da se udalje od nje, mogu buljiti u mrlju na tkanini i neprekidno je trljati. ( Ljudi u Danteovskoj noćnoj mori).
S obzirom da dijete s poremećajem iz spektra autizma često ima poteškoće u verbalnom izražavanju treba uspostaviti druge načine komunikacije. Prije svega treba promatrati dijete kako bi vidjeli na koji način ono komunicira. Npr. ako dijete ne koristi zvukove i riječi, umjesto komunikacije riječima treba pokušati gestama. Dijete može komunicirati plačem, uzimanjem ruku i vođenjem odrasle osobe u smjeru u kojem žele, dugim pogledom prema objektu, posezanjem za istim, korištenjem slika i eholalijom.
Većina djece s poremećajem iz spektra autizma komunicira da bi utjecali na nečije ponašanje (da dobiju neki predmet ili aktivnost u kojoj uživaju), a ne u svrhu dijeljenja misli i osjećaja. Ukoliko okolina ispunjava sve djetetove potrebe bez poticanja verbaliziranja dijete će odustati od komunikacije jer mu neće biti potrebna.
Važno je pohvaliti i nagraditi dijete kada pokuša razumjeti govor i kada pokuša komunicirati. To će mu dati motiv da se i sljedeći put upusti u interakciju. Poželjno je koristiti ohrabrujuće zahtjeve, npr. treba postaviti igračku na visoku policu i potaknuti dijete da kaže što želi.
Ukoliko mu je sve na dohvat ruke ( igračke,hrana) ono neće imati potrebu tražiti pomoć. Potrebno je nuditi mu zahtjevnije igračke koje će od njega tražiti više angažiranosti, ako je preteška potrebno mu je pomoći no prvo ga treba pustiti da samo istražuje. Kada vas traži da mu dohvatite željeni predmet uzmite ga s police, čučnite na djetetovu razinu držeći predmet u blizini očiju govoreći: ”Hoćeš…(imenujte predmet)…?” i tražite pogled. Čim vas pogleda (pa makar i kratko) dajte mu predmet.
Silvija Genčić, defektolog
